Biologisk behandling under lup

Læs her interviewet med speciallæge i reumatologi Karsten Asmussen, hvor han kommenterer på den biologiske behandling af gigtpatienter og oversigtsartiklerne fra Danbio i 2010, Cochrane fra 2009 og det kommende Tear-study.

Hvad er det, man diskuterer i oversigtsartiklerne fra Danbio og Cochrane?

Oversigtsartiklerne Cochrane Review og Danbio Registry konkluderer forskelligt, hvilket illustrerer, at emnet er meget vanskeligt og ikke mindst kontroversielt. Biologiske lægemidler indenfor reumatologien i Danmark løber op i en milliard kroner i 2010, og beløbet vil vokse fremover. Globalt taler vi om 100 milliarder kroner per år.

Det vides ikke præcist om de biologiske lægemidler er ligeværdige mht. effekt på kort og lang sigt, og det er fortsat uafklaret om de biologiske lægemidler er mere virksomme ved tidlig end ved sen sygdom. Endelig er det uafklaret, hvilken rolle de biologiske lægemidler skal have i en overordnet behandlingsstrategi for reumatoid artritis.

De kommende år vi være præget af intens debat vedrørende sundhedsprioritering indenfor det biologiske område. Emnet er vanskeligt, og eksperterne er ikke enige.

Hvad er de store spørgsmål, som reumatologer bør stille sig selv, når det kommer til biologiske behandlinger?

Som reumatolog bør man vurdere, om patientens sygdom er aktiv og behandlingskrævende, og om det definerede behandlingsmål er opnået. Man bør definere regelsæt for hvornår en behandling påbegyndes, justeres eller eventuelt erstattes af en anden behandling. Dette sker ud fra et defineret behandlingsmål (succeskriterium), regler for behandlingsjustering og optimering.

Ofte er der tale om en algoritme (strømningsdiagram som forudsiger kliniske beslutninger under givne omstændigheder) som anviser hvornår en given behandling er påkrævet. Biologisk behandling kan her introduceres som 2. eller 3. valg i en kæde af behandlingsmuligheder, sjældent som 1. prioritet.

Kan man sige noget om forskelle mellem de biologiske præparater på markedet?

Præparaterne er ikke dokumenteret forskellige med hensyn til effekt. Kineret indtager dog en særstatus, da det er svagere end alle andre biologiske lægemidler.

Danbioartiklen beskriver, hvordan de tre ”gamle” TNF-alfa hæmmere performer blandt danske danbioregistrerede patienter med reumatoid artritis. Artiklen konkluderer, at Remicade er et dårligere valg end de to andre, men artiklen har også modtaget kritik, da den ikke opfylder de krav, der normalt stilles til sammenlignende studier mellem lægemidler. Det skal dog påpeges, at den afspejler imidlertid danske forhold. Jeg mener ikke, den kan benyttes til at vejlede klinikeren i, hvilket biologisk lægemiddel der er det bedste.

Cochrane-artiklen så at sige dømmer Kineret ude, men kan i øvrigt ikke vise sikker forskel mellem de øvrige.

Andre studier har forsøgt at sammenligne biologiske lægemidler. Imidlertid er der fortsat ingen sammenlignelige studier, der lever op til høje videnskabelige standarder, og spørgsmålet 'hvilket præparat er bedst?' kan ikke besvares.

Det ville være rimeligt at øremærke en mindre del af det samlede medicinbudget på en milliard kroner til forskning i hvilke lægemidler, der giver mest sundhed for pengene, med det er der ikke planer om.

Tear-study, et nyligt afsluttet amerikansk studie, sammenligner effekten af biologiske og non-biologisk behandlingsstrategier – hvad kan dette studie kaste lys over?

Tear-study (kilde 4.) er et stort amerikansk studie. Det er et blindet randomiseret klinisk studie, som er afsluttet men endnu ikke publiceret. Der er derfor behæftet med usikkerhed at drage konklusioner.

I studiet indgår patienter med tidlig leddegigt (maksimum tre år). Studiet er det første af sin art, som direkte sammenligner effekten af forskellige biologiske og non-biologisk behandlingsstrategier.

Studiet tilsigter at besvare spørgsmålet: Skal alle patienter have biologisk behandling fra start, eller kan man opnå tilfredsstillende resultater, ved at indlede behandlingen med non-biologiske lægemidler med mulighed for at skifte til biologisk behandling i en senere fase?

Kan det med andre ord anses for forsvarligt, at biologisk medicin reserveres til de patienter, som ikke opnår tilfredsstillende effekt af non-biologisk medicin?

Studiet er yderst relevant, da det vil kunne bringe klarhed over følgende kliniske problemstillinger:

1. Er biologisk medicin den bedste behandling i alle situationer?
2. Er non-biologisk behandling fuldt tilstrækkelig til nogle patienter, i givet fald hvilke typer af patienter?
3. Påføres patienterne unødig skade (knogleskader/erosioner påvist ved røntgen), hvis biologisk medicin undlades fra start?
4. Er maksimal non-biologisk behandling (Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxyklorokin - såkaldt triple-DMARD-behandling) ligeværdig med biologisk behandling?

I Tear-study sammenlignede man Etanercept (Enbrel) med Methotrexat og triple-DMARD. Den foreløbige konklusion lyder, at den kliniske effekt er ligeværdig efter 1 år, det vil sige, at biologisk behandling er ikke nogen fordel frem for non-biologisk behandling.

Det helt afgørende bliver at se, om knogledata – rørtgenbilleder som følger udviklingen af ledskader – viser forskelle behandlingerne imellem.

Min forventning er her, at biologisk behandling bedre vil kunne forebygge knogleskader end non-biologisk behandling, men at det måske ikke er relevant for alle patienter, og at biologisk behandling derfor ikke er det rette valg til alle patienter ved behandlingsstart.

Kilder:

1. Direct Comparison og Treatment Responses, Remission Rates, and Drug Adherence in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Adalimumab, Etanercept, or Infliximab. Hetland et al. (Danbio Registry).
2. A network meta-analysis of randomized controlled trials of biologics for rheumatoid arthritis: a Cochrane overview. Singh et al.
3. Two-Year Clinical and Radiographic Results With Combination. Etanercept–Methotrexate Therapy Versus Monotherapy in Early Rheumatoid Arthritis. Emery et al.
4. Two-Year Radiographic Results from the TEAR Trial. Moreland et al.